HPV

O que é o HPV? 

O vírus do HPV ou papilloma virus humano é um vírus que causa infecções cutâneo-mucosas. Todos os vírus que causam verrugas pertencem à  família dos papilloma vírus. A infecção por este vírus estimula o rápido crescimento das células, ocasionando as verrugas. Há diversos subtipos de HPV, nomeados por números (cerca de 100 subtipos) e destes cerca de 40 subtipos podem causar infecções genitais em homens e mulheres. Classificamos o HPV em HPV de baixo risco e HPV de alto risco, de acordo com o risco de indução ao câncer, principalmente o de colo de útero nas mulheres. Em geral as verrugas são causadas pelo HPV de baixo risco (HPV-6, HPV-11, etc.) e o maior risco de câncer associa-se ao 13 subtipos de HPV de alto risco (HPV-16, HPV-18, etc.).

Como ocorre a transmissão do HPV?

A transmissão do vírus ocorre quando há contato direto da lesão com outra pessoa. As principais formas de contato são genital-genital, genital-oral e manual-genital. O contágio pelo HPV pode ocorrer mesmo sem penetração vaginal ou anal. Embora a transmissão através de atividade sexual seja bem conhecida, sem dúvida há outras formas de transmissão menos estabelecidas. Por exemplo, em meninos de 5 anos, que nunca tiveram contato sexual, há uma prevalência de 12% de HPV de alto risco.  Há estudos demonstrando que 46% de adolescentes colegiais têm algum tipo de HPV. Apesar de haver evidências de contágio através de formas ainda desconhecidas, não há comprovação científica da contaminação à partir de vaso sanitário, piscina, toalha ou objetos.

A maioria dos indivíduos que são infectados pelo HPV nem tomam conhecimento. Em geral, o próprio organismo elimina o vírus do HPV, o que ocorre em um período de aproximadamente dois anos. Aos 50 anos de idade, 4 a cada 5 adultos já tiveram contato com o HPV. Quando o sistema imunológico não consegue eliminar o HPV de alto risco, ele pode persistir por anos e causar danos às células, aumentando o risco do surgimento de câncer. Enquanto 90% das mulheres com HPV de alto risco irão eliminar o vírus ao longo do tempo, cerca de 10% das terão infecções persistentes. Estas estão sob risco aumentado de câncer e portanto devem ser acompanhadas adequadamente.

HPV é frequente?

O HPV é um vírus extremamente frequente. Estima-se que 84-92% dos indivíduos sexualmente ativos já tiveram contato com o vírus do HPV. Após o contato com o vírus, parte dos indivíduos manifestam a doença através do surgimento de lesões, e parte permanece sem sintomas, com o vírus latente. Segundo diversos estudos, a prevalência na população geral do vírus do HPV varia de acordo com a região geográfica, bem como o perfil de risco da população em questão. Os métodos de detecção do vírus também são variáveis, o que em parte explica a ampla diferença encontrada em diferentes estudos. Por exemplo, prevalência de 16% foi encontrada na população brasileira,  34% em soldados dinamarqueses e 65% em norte americanos. Em indivíduos de alto risco para HPV, como os que têm múltiplas(os) parceiras(os) sexuais, ou indivíduos infectados com o HIV, estes índices sobem para cerca de 93%. Em um estudo bem conduzido em norueguesas, encontrou-se HPV de alto risco em cerca de 38% das mulheres avaliadas.
Quando avaliamos os subtipos do HPV, o de alto risco é encontrado em cerca de 16-19% dos homens. O HPV de baixo risco, por sua vez, é encontrado em cerca de 9-46% dos homens sem sintomas.


Quem tem HPV irá ter câncer?

Definitivamente não. Façamos uma conta rápida: Cerca  de um quarto dos indivíduos com HPV têm HPV de alto risco. Destes, cerca de 10% têm infecções persistentes por muitos anos, ou seja, 2,5% do total. Estes são os indivíduos que têm um maior risco de câncer caso não realizem acompanhamento médico adequado e tratamento de eventuais lesões que possam surgir. Transformando em números, estima-se que 291 milhões de mulheres no mundo são portadoras do HPV. Destas, o HPV de alto risco é encontrado em cerca de 72 milhões. Contudo, há cerca de 500 mil casos anuais de câncer de colo de útero, ou seja, menos de 0,7% das mulheres com HPV de alto risco (ou 0,2% do total).

Contudo, como praticamente 100% dos casos de câncer de colo de útero (e 90% dos casos de câncer anal) são causados pelo HPV, estes tipos de câncer tornam-se extremamente passíveis de prevenção. Por este motivo, medidas de saúde pública (ex. vacinação, rastreamento através de exames ginecológicos, postectomia ou circuncisão, orientação, etc.) são importantes. Também é extremamente importante o acompanhamento de indivíduos com HPV de alto risco, para evitar a progressão e surgimento destes tipos de câncer.

Quais os tipos de câncer associados ao HPV?

O HPV de alto risco associa-se a uma maior incidência de câncer de colo de útero, vulva, vagina, pênis, anus e orofaringe. Isto ocorre em uma sequência bem conhecida de eventos, com lesões iniciais (NIC I, NIC II, NIC III) que caso não sejam tratadas de forma adequada podem levar ao surgimento do câncer.

Quando tratar?

O objetivo do tratamento do HPV é a remoção das verrugas e eliminação dos sintomas, e não a erradicação do HPV. Não há nenhuma terapia eficiente na erradicação total do HPV, bem como não há nenhuma evidência de haver malefício na simples presença do vírus sem causar alterações. Especialmente em homens, o objetivo do tratamento deve ser portanto a remoção de lesões, não havendo indicação de tratamentos caros ou localmente tóxicos, que podem resultar em danos maiores, irritação da pele e formação de cicatrizes. Deve-se ressaltar que durante o tratamento há risco aumentado de infecção para a parceira, e o uso de preservativos é recomendado.

Como tratar?

O tratamento considerado como primeira escolha conforme recomendação do CDC (<em “mso-bidi-font-style:=”” normal”=””>Center of Diseases Control, EUA) para verrugas genitais por HPV é a crioterapia, ou seja, erradicação por congelamento com nitrogênio líquido das lesões. Outras alternativas, como o emprego de ácidos, remoção cirúrgica ou tratamento com medicações podem ser alternativas.

Quando não tratar?

Exames positivos para HPV, tais como a captura híbrida, sem a presença de lesões visíveis em geral não indicam tratamento. Em situações excepcionais, quando a mulher encontra-se em tratamento, com lesões recorrentes e dificuldade em resolução do quadro, o tratamento do parceiro pode incluir outras medidas mesmo sem lesões evidentes.

Postectomia (circuncisão) para tratamento do HPV, funciona?

Sim. Em casos de HPV recorrente no pênis, especialmente no prepúcio, ou mesmo como medida auxiliar no tratamento da parceira com HPV recorrente, a postectomia é extremamente eficiente.  Um estudo extremamente relevante e bem desenhado, publicado no The Lancet, uma das revistas médicas mais importantes do mundo, avalia o efeito da postectomia sobre a transmissão do HPV durante um período de seguimento de 3 anos. Os autores, patrocinados pelo NIH (National Institute of Health – EUA), pela Fundação Bill & Mellinda Gates e pelo Fogarty IC, randomizaram os participantes em dois grupos, sendo um submetido a postectomia (circuncisão) e outro apenas à observação. Após seguimento, dados de 544 mulheres de parceiros submetidos a postectomia e 488 parceiras de indivíduos do grupo controle foram analisadas. A prevalência de HPV após o período estudado diferiu significativamente entre os grupos. A eficácia da postectomia do parceiro sobre a redução na prevalência de HPV de alto risco nas mulheres foi de 28% em dois anos. Observou-se ainda que no grupo de mulheres cujos parceiros foram circuncidados houve um maior índice de eliminação do vírus em mulheres previamente infectadas.

E a vacina para o HPV?

Há duas vacinas para o HPV aprovadas pela ANVISA, a Gardasil (quadrivalente) e a Cervarix (bivalente). Têm objetivo de evitar a infecção por estes subtipos de HPV de alto risco. São portanto indicadas em quem não tem estes vírus e não como forma de tratamento. Em geral é recomendada para homens ou mulheres à partir dos 10 anos, principalmente para mulheres que não iniciaram atividade sexual. A vacinação para os homens, tem como principal objetivo a prevenção do câncer de colo de útero nas mulheres (a chamada “imunidade de rebanho”) e portanto deve ser considerada principalmente em um contexto de saúde pública.  As vacinas são administradas em 3 doses, sendo a última 6 meses após a primeira.

Outras fontes de informação:

CDC – EUA 
INCA