Fimose, Circuncisão, Postectomia e Brit Milá

Fimose é uma alteração do prepúcio (pele que recobre a glande do pênis), caracterizada pela dificuldade, desconforto ou impossibilidade de exposição da glande. Ao nascimento é normal a ocorrência da chamada “fimose fisiológica”, que normalmente resolve-se espontaneamente ao longo dos quatro primeiros anos de vida. A impossibilidade de exposição da glande à partir desta idade, principalmente se associada a formação de cicatrizes na pele do prepúcio requer tratamento.

Qual o problema da fimose?

A dificuldade de retração do prepúcio para exposição da glande pode levar a alguns problemas principalmente decorrentes da dificuldade de realizar-se um higiene genital adequada e de possíveis ferimentos que ocorram durante a ereção.

A fimose aumenta o risco de bálano-postite (inflamação do prepúcio), infecções urinárias, doenças sexualmente transmissíveis, incluindo HIV, herpes, sífilis, HPV. A longo prazo, a fimose aumenta também o risco da ocorrência do câncer de pênis. A postectomia reduz em 60% o risco de um homem contrair HIV durante uma relação sexual.

Quais tratamentos existem para a fimose?

O tratamento da fimose pode ser realizado através da utilização de cremes à base de corticosteroides ou através de cirurgia. O tratamento com creme é eficaz em crianças pequenas, desde que utilize-se respeitando os limites de segurança e a aplicação seja feita de forma correta. O tratamento através de cirurgia (postectomia ou circuncisão) é mais eficiente, embora envolva o procedimento cirúrgico.

Como é a cirurgia? E a anestesia?

Existem distintas técnicas para realizar a postectomia. Os principais fatores a ser levados em consideração são a idade do homem/menino, o tipo de anestesia a ser utilizado e a preferência do cirurgião. Em crianças de até 3 meses, a cirurgia é realizada com anestesia local. Para crianças à partir dos 3 meses, torna-se necessária a anestesia geral. Em adultos, a combinação de anestesia local com sedação é uma boa alternativa.

Circuncisão neonatal: fazer ou não fazer?  (para informações especificamente sobre o Brit Milá clique aqui) 

O tema da circuncisão realizada de forma preventiva é assunto de bastante controvérsia. Na religião judaica, a circuncisão é realizada aos 8 dias de vida (brit milá), costume consolidado ao longo de milênios. No contexto religioso, a realização da circuncisão tem caráter dogmático e portanto a discussão não cabe.

É uma prática bastante comum em diversos países do mundo a realização de circuncisão neonatal preventiva. A Organização Mundial da Saúde passou a recomendar fortemente que a circuncisão seja realizada, inclusive como medida de saúde pública, por ser uma medida altamente eficaz na prevenção de DSTs. Reforçando esta recomendação, cerca de um terço dos homens que não são submetidos a circuncisão preventiva, terão de realizá-la ao longo de sua vida devido a problemas de saúde ou doenças do prepúcio. Com o intuito de conhecer melhor os dados brasileiros, por ser este um país em que a circuncisão neonatal não é realizada rotineiramente, realizamos um estudo científico avaliando quase 500.000 homens que necessitaram realizar circuncisão exclusivamente por problemas de saúde e indicação médica. Observamos que, mesmo levando em conta que o SUS é em um sistema de saúde extremamente deficiente, de difícil acesso para a população, com um sistema de informações precário e que subnotifica as informações de saúde, conforme os dados encontrados, uma parcela significativa dos homens necessitam realizar circuncisão ao longo de sua vida.

A circuncisão neonatal em geral é realizada no segundo dia de vida da criança, ainda antes de sair da maternidade e tem por objetivo auxiliar na prevenção doenças no futuro, tais como a fimose, bálano-postite, infecções urinárias, doenças sexualmente transmissíveis (HIV, HPV, sífilis, herpes) e câncer de pênis.

Uma das grandes vantagens de realizar-se a circuncisão neste momento é a elevada segurança do procedimento, e a possibilidade de fazê-lo com anestesia local. Esta técnica pode ser utilizada até os 4 meses de vida, tornando-a mais simples e sem os riscos da anestesia geral. À partir desta idade, torna-se necessária a anestesia geral para realizar a postectomia em crianças. Em adultos, a utilização de anestesia local, em geral associada a sedação é uma boa opção para a realização da postectomia.

A decisão de realizar-se ou não a circuncisão neonatal deve ser tomada pelos pais do menino, após devido conhecimento do procedimento, seus riscos e benefícios. Nos EUA foi realizada uma força-tarefa pelas principais instituições de saúde do país, que terminou por concluir que os benefícios da circuncisão neonatal são muito superiores aos riscos. Colocamos abaixo, no final deste página, textos interessantes das mais importantes instituições em saúde mundiais tratando sobre o assunto da circuncisão neonatal e seus benefícios do ponto de vista médico.

Circuncisão ou Postectomia reduz a transmissão da doenças?

O HPV (papiloma vírus humano) é um vírus que causa verrugas genitais (popularmente conhecidas como condiloma ou crista-de-galo), além de outras doenças da região genital. Há cerca de 70 tipos de HPV, e alguns deles associam-se ao maior risco de desenvolvimento do câncer de colo de útero e do canal anal (HPV de alto risco). O HPV é um vírus altamente prevalente em adultos sexualmente ativos, e medidas atuais para a prevenção incluem a vacinação, relações sexuais protegidas e, mais recentemente, o estímulo à realização da postectomia (remoção do prepúcio, cirurgia popularmente conhecida como “cirurgia de fimose”), que vem sendo realizada juntamente com os esforços para combater a epidemia do HIV/AIDS no continente africano.
Um estudo extremamente relevante e bem desenhado, publicado no The Lancet, uma das revistas médicas mais importantes do mundo, avalia o efeito da postectomia sobre a transmissão do HPV durante um período de seguimento de 3 anos. Os autores, patrocinados pelo NIH (National Institute of Health – EUA), pela Fundação Bill & Mellinda Gates e pelo Fogarty IC, randomizaram os participantes em 2 grupos, sendo um submetido a postectomia (circuncisão) e outro apenas à observação. Após seguimento, dados de 544 mulheres de parceiros submetidos a postectomia e 488 parceiras de indivíduos do grupo controle foram analisadas. A prevalência de HPV após o período estudado diferiu significativamente entre os grupos. A eficácia da postectomia do parceiro sobre a redução na prevalência de HPV de alto risco nas mulheres foi de 28% em dois anos. Observou-se ainda que no grupo de mulheres cujos parceiros foram circuncidados houve um maior índice de eliminação do vírus em mulheres previamente infectadas.
Portanto, este grupo de autores que vêm realizando estudos especificamente com DSTs e postectomia, demonstrou claramente até a presente data que a postectomia reduz a transmissão e incidência de HIV, Herpes vírus 2, HPV (em cerca de 35%) e úlceras genitais nos homens e HPV, tricomoníase, vaginose bacteriana e úlceras genitais em suas parceiras. Estes resultados demonstram claramente que políticas de saúde pública, principalmente em países em muito pobres, devem considerar seriamente o estímulo à realização de postectomia neonatal, em adolescentes e/ou adultos. Estas medidas, no entanto, devem vir sempre associadas ao estímulo ao sexo seguro e conferem proteção apenas parcial na prevenção de DSTs.

Outras referências:

1. Nova orientação da Academia Americana de Pediatria defende a circuncisão de recém-nascidos – Folha de São Paulo, 2012. 

2.  Circumcisions for medical reasons in the Brazilian public health system: epidemiology and trends.

3. Effect of circumcision of HIV-negative men on transmission of human papillomavirus to HIV-negative women: a randomised trial in Rakai, Uganda Wawer MJTobian AAKigozi GKong XGravitt PESerwadda DNalugoda FMakumbi F,Ssempiija VSewankambo NWatya SEaton KPOliver AEChen MZReynolds SJQuinn TCGray RH.  The Lancet; 377: 9761. 209-18. 2011.

Artigos sobre Circuncisão neonatal: 

Site da OMS (Organização Mundial de Saúde), tratando sobre recomendação à circuncisão

Site do CDC (Centers for Disease Control and Prevention, nos EUA), recomendando e fornecendo informações sobre as razões para circuncisão

Site da Academia Americana de Pediatria falando sobre a circuncisão

Força-Tarefa que chegou à conclusão de recomendar a circuncisão neonatal (Academia Americana de Pediatria, Academia de Médicos de Família, Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia e CDC (Centers for Disease Control and Prevention)

Bill & Melinda Gates Foundation – a circuncisão como medida de prevenção ao HIV / AIDS