Cálculo renal na gestação

Segue abaixo a reprodução parcial de um artigo científico de revisão que escrevemos sobre litíase urinária na gestação. O que fazer na grávida com pedra no rim? Pode-se operar uma gestante com ureterolitíase? Cálculo renal é mais comum na gestação? Esperamos responder algumas destas perguntas no texto abaixo, escrito a convite do Jornal da Sociedade Brasileira de Nefrologia (JBN).

Introdução

A prevalência de litíase urinária é elevada, acometendo até cerca de 15% da população mundial1,2. Em função da elevada frequência desta afecção e uma maior predisposição da mulher gestante a formar cálculos3,4, o diagnóstico de urolitíase durante a gestação torna-se frequente4. O simples diagnóstico de nefrolitíase assintomática na mulher gestante não requer medidas específicas na maioria dos casos4,5. Já a cólica renal e as complicações da nefrolitíase durante a gestação são menos comuns, ocorrendo em 1 a cada 224 a 2.000 gestações segundo alguns autores6,7, e os sintomas são mais frequentes nos últimos meses da gestação8. Quando existem sintomas relacionados à litíase urinária, há particularidades relacionadas ao quadro clínico, diagnóstico e tratamento desta afecção em mulheres gestantes. O presente artigo tem como objetivo revisar este tema à luz do conhecimento atual.

Alterações metabólicas e fisiológicas no trato urinário durante a gestação

Durante a gestação ocorrem alterações fisiológicas e anatômicas em todo o trato urinário. Os rins são deslocados cranialmente pelo feto, além de aumentarem de tamanho em cerca de um centímetro, devido ao incremento da vascularização renal e do espaço intersticial durante a gestação9. A dilatação do trato urinário superior é uma alteração marcante da gestação e ocorre por volta da sétima semana de gestação em cerca de 90% das gestantes, persistindo por até seis semanas no pós-parto. Esta hidronefrose “fisiológica” decorre de fatores hormonais e mecânicos e é mais acentuada à direita. A hidronefrose aumenta a estase urinária, atuando como um grande fator de risco para a ocorrência de nefrolitíase bem como de infecções urinárias9.

O débito cardíaco na gestação também encontra-se aumentado, determinando elevação da taxa de filtração glomerular em 40 até 65%9. Isto resulta em redução dos níveis séricos de creatinina que podem chegar a 0,5 mg/dL, bem como alterações na excreção renal de alguns eletrólitos. Em relação aos parâmetros urinários litogênicos, as alterações ocorrem em sentidos divergentes. Por um lado, há hipercalciúria devido ao aumento da filtração glomerular de cálcio associada ao estímulo à hiperabsorção intestinal de cálcio pela produção placentária de 1,25-(OH)2 vitamina D3. A eventual suplementação de cálcio durante a gestação pode contribuir para aumentar ainda mais a excreção urinária de cálcio. Em contrapartida, há incremento significativo no pH urinário, na excreção renal de citrato, magnésio, uromodulinas, nefrocalcina e glicoproteínas durante a gestação, fatores inibitórios sobre a cristalização urinária e formação de cálculos3,9,10.

Tais alterações em sentidos opostos, levam a uma situação distinta da encontrada em não gestantes. Embora os diversos fatores inibitórios à cristalização urinária encontrem-se aumentados, a hipercalciúria da gestante ocorre associada a um incremento no pH urinário, situação que favorece a supersaturação urinária por brushita e formação de cálculos de fosfato de cálcio, principalmente de carbapatita3. Em estudo que avaliou 244 cálculos extraídos de gestantes, encontrou-se uma proporção significativamente maior de cálculos de fosfato de cálcio quando comparado com cálculos de não-gestantes (65,6% vs. 31,4%, p<0,0001)3.

Cólica renal durante a gestação

A ocorrência de cálculos renais sintomáticos durante a gestação traz preocupações adicionas porque, além do sofrimento e riscos que pode trazer à gestante, associa-se ainda a um aumento significativo do risco de amniorrexe prematura8 e aumento do risco de trabalho de parto prematuro em 1,4 a 2,4 vezes8,10,11. A cólica renal tipicamente ocorre quando há migração de um cálculo e obstrução em algum ponto do trato urinário. A dor não é causada pela presença do cálculo diretamente, mas decorre da distensão do trato urinário e da cápsula renal1. A topografia mais frequentemente associada a obstrução neste contexto clínico é o ureter. Em estudo realizado com indivíduos que procuram o serviço de emergência por cólica renal, observou-se que a topografia mais frequente de obstrução urinária por cálculo é a junção uretero-vesical (60,6%), seguido do ureter proximal acima do cruzamento com os vasos ilíacos (23,4%), da junção pielo-ureteral (10,6%), do ureter distal (4,3%) e do cruzamento com os vasos ilíacos (1,1%)12. Os sintomas neste contexto podem variar de um quadro de dor lombar, irradiando para flanco, fossa ilíaca ou região genital. Pode haver hematúria, além de outros sintomas miccionais como polaciúria e disúria, principalmente quando o cálculo encontra-se na porção distal do ureter. Náusea e vômitos podem ocorrer devido a dor intensa1,13. Em uma coorte de gestantes com cálculo urinário sintomático, observou-se que os sintomas mais frequentes foram dor lombar (71%) e hematúria (57,1%)7. Diante deste contexto, deve-se inicialmente realizar medidas de suporte, incluindo uso de anti-eméticos, analgésicos e hidratação mínima se necessário. Deve-se ter em mente que as medicações a serem utilizadas devem ser selecionadas levando-se em conta seu efeito, efeitos colaterais e segurança de uso durante a gestação, conforme mostrado na Tabela 1.

Exames diagnósticos e diagnósticos diferenciais

Mediante a suspeita clínica de cólica renal ou dor abdominal em uma mulher gestante, deve-se realizar exames complementares para confirmação diagnóstica. Além de outros diagnósticos diferenciais de abdômen agudo e afecções obstétricas, deve-se levar em consideração a possibilidade de outras afecções urológicas. Diante de cólica renal durante gestação, deve-se investigar a presença de ureterolitíase, hidronefrose fisiológica de gestação e/ou pielonefrite, que pode ocorrer de forma isolada ou como complicação das duas primeiras condições14.

Inicialmente, deve-se obter amostra urinária para urinálise e urocultura. Tipicamente, no contexto de cólica renal, observa-se a ocorrência de hematúria microscópica, observada em 92,9% dos casos15. Em contrapartida, em gestantes normais não costuma ocorrer hematúria14, sendo hipercalciúria a única alteração urinária reportada neste grupo de pacientes14.

Exames adicionais podem trazer informações relevantes, destacando-se os níveis séricos de creatinina, como estimativa da função renal e o hemograma, para avaliar possíveis indícios de acometimento sistêmico de infecção.

Apesar da tomografia de abdômen sem contraste ser considerada o padrão ouro na avaliação de um indivíduo com cólica renal, este exame dever ser evitado durante a gestação, notadamente no primeiro trimestre, pelos riscos de teratogênese associados a exposição à radiação. Desta forma, a ultrassonografia de abdome total deve ser o exame de imagem inicial para avaliação de uma gestante com dor abdominal e/ou suspeita de cólica renal. Contudo, embora apresente uma especificidade elevada, de 90%, para o diagnóstico de ureterolitíase, a sensibilidade deste método é bastante baixa (11-24%)13. Portanto, na grande maioria dos casos ao realizar o ultrassom não será possível obter-se o diagnóstico conclusivo mas o mesmo pode ser útil em demonstrar sinais indiretos de obstrução, notadamente a ocorrência de ureterohidronefrose. Como fator de confusão, observa-se hidronefrose fisiológica em 90% das gestantes normais16, o que invalida na maioria das vezes a utilização deste dado como parâmetro a ser considerado. Contudo, a hidronefrose fisiológica é mais comum e mais pronunciada à direita, em decorrência da dextroversão uterina17. Informações adicionais que podem e devem ser observadas ao ultrassom incluem o grau de hidronefrose, ausência de jato ureteral ou aumento do índice de resistividade da artéria renal17 e a observação de outros cálculos renais que, mesmo que não estejam associados com o episódio agudo de dor, demonstram uma probabilidade maior de que outros cálculos tenham se deslocado para o ureter.

A ressonância magnética é mencionada na literatura com alternativa para o diagnóstico de alterações no trato urinário durante a gestação18. Entretanto, a sensibilidade deste exame para detecção de cálculos também é baixa19, apesar de poder demonstrar sinais indiretos da presença do cálculo, como ureterite, periureterite, extravasamento ou edema perirrenal16,18, (Figura 1).

Outra alternativa para mulheres no segundo e terceiro trimestres de gestação é a tomografia computadorizada com baixas doses de radiação. Exames realizados com menor radiação produzem imagens de pior resolução, porém em casos duvidosos estas imagens podem auxiliar no diagnóstico nos últimos trimestres da gestação20, 21.

Tratamento clínico

Após analgesia e compensação clínica da gestante com suspeita de cólica renal, deve-se estabelecer a estratégia terapêutica. Na grande maioria dos casos os exames complementares não são suficientes para o diagnóstico de certeza, mas tem papel fundamental no sentido de afastar outros diagnósticos diferenciais. O quadro clínico mais frequente é o de uma gestante com dor lombar em cólica, cuja ultrassonografia demonstra uretero-hidronefrose e a urinálise demonstra a ocorrência de hematúria. Nesta situação, deve-se afastar situações que determinariam uma intervenção imediata, destacando-se:

1. Presença de infecção urinária associada à obstrução por cálculo.

2. Dor intratável a despeito das medidas clínicas e analgesia intensa.

3. Insuficiência renal aguda, em geral associada a obstrução bilateral ou em gestantes com rim único.

4. Grande quantidade de contrações uterinas ocorrendo prematuramente

Caso nenhuma destas situações esteja presente, o tratamento medicamentoso destas gestantes torna-se a primeira alternativa. Este deve ser realizado principalmente através da utilização de analgésicos (paracetamol, dipirona), antiespasmódicos, opióides e/ou corticosteróides. Dentre as medicações comumente utilizadas para aumentar o índice de eliminação de cálculos ureterais, destacam-se os alfabloqueadores e os bloqueadores de canal de cálcio. O uso de alfabloqueadores é considerado padrão de tratamento na população geral, contudo não há no presente momento estudos comprovando a segurança destas drogas durante a gestação, tornando o uso desta classe de medicações não recomendado para gestantes. Em estudos animais, a nifedipina, por sua vez, esteve associada a abortamentos e teratogênese, também sendo desaconselhada para gestantes (medicação categoria C segundo o US-FDA).

Em geral, há maior taxa de eliminação de cálculos ureterais em gestantes, estimando-se que em 80% das vezes os cálculos sejam eliminados com tratamento clínico4. Contudo, em gestantes com urolitíase sintomática há um risco significativo de ocorrer infecção urinária associada, com incidência em 52,4% dos casos7. Desta forma a prescrição de profilaxia com antibióticos é recomendada7.

Tratamento cirúrgico

Quando o cálculo ureteral associa-se a complicações como evidência de infecção urinária concomitante, insuficiência renal aguda ou dor intratável/recorrente, torna-se necessário o tratamento cirúrgico22. Dentre as possibilidades de tratamento da litíase urinária, deve-se destacar que a litotripsia extracorpórea por ondas de choque é contra-indicada durante a gestação, devido ao risco de abortamento e descolamento de placenta23. Como alternativas terapêuticas, destacam-se:

1. Desobstrução da unidade renal através de implante de cateter ureteral tipo duplo jota

2. Nefrostomia percutânea24

3. Ureteroscopia e tratamento definitivo do cálculo

4. Cirurgia aberta/laparoscópica – raramente utilizada, situações de exceção

5. Cirurgia renal percutânea – raramente utilizada, situações de exceção25

Tradicionalmente, os procedimentos realizados neste contexto objetivam a simples desobstrução do rim, seja através de nefrostomia percutânea ou através do implante de cateter duplo jota26,27. Embora sejam alternativas bastante eficazes no sentido de resolver o quadro de urgência, trazem como inconveniente o fato de permanecer uma sonda externa, no caso da nefrostomia, ou de não realizar o tratamento definitivo além de manter o catéter na via urinária. Adicionalmente, gestantes submetidas à nefrostomia por obstrução urinária em geral necessitam ser submetidas a trocas frequentes por obstrução24,28. O cateter duplo jota, por sua vez, deve ser trocado a cada oito semanas, devido ao elevado risco de incrustação do catéter em gestantes.

Na última década, com o desenvolvimento de equipamentos mais delicados e de maior precisão, tornou-se possível a ureteroscopia e tratamento definitivo dos cálculos com segurança mesmo durante a gestação. Segundo estudo de metanálise publicado em 2008, apesar da experiência total reportada na literatura médica ser relativamente pequena – 108 casos – a realização de tratamento ureteroscópico de cálculos durante a gestação mostrou-se segura e eficaz22. Adicionalmente, com o refinamento técnico em grande parte dos casos tornou-se possível a realização destes procedimentos urológicos endoscópicos sem que haja exposição à radiação, através de proteção com avental de chumbo29 ou evitando-se por completo o uso de radiação através da técnica denominada “follow the wire technique”, utilizando-se dois fios guias durante a ureteroscopia, e introduzindo-se o ureteroscópio seguindo o fio guia30. Em recente estudo de metanálise, 116 procedimentos foram avaliados, com índice de sucesso de 88% e apenas duas complicações31. Na experiência do autor (F.K., dados não publicados) em 29 gestantes tratadas de forma endoscópica nos últimos três anos (idade gestacional de 6-39 semanas, média±DP: 25,0±8,1 semanas), obteve-se sucesso em 27 casos sem a necessidade de utilizar-se a fluoroscopia, através da técnica, denominada “follow the wire”. Em um dos casos a fluoroscopia foi utilizada minimamente para confirmação da posição do fio guia e cateter duplo jota, devido a ureter tortuoso, e em um caso foi necessária a realização de acesso renal percutâneo devido a impossibilidade de acesso bem como de passagem de fio guia em cálculo ureteral proximal de 1,3 cm associado a pielonefrite. Com o objetivo de se evitar o uso da fluoroscopia, o emprego de ultrassonografia transoperatória como forma de guiar a ureteroscopia também é uma possibilidade32.

Como fonte de energia para fragmentação do cálculo ureteral, tanto o laser quanto os litotriptores balísticos mostraram-se seguros22,31. O uso de cateter ureteral pós-operatório em geral é recomendado por períodos variáveis33. Cabe ressaltar ainda que, mesmo em casos de cólica por hidronefrose fisiológica, sem a ocorrência de urolitíase concomitante, em que a gestante permaneça com dor recorrente à despeito de analgesia e decúbito lateral esquerdo, a colocação de catéter ureteral também deve ser considerada.

Técnica anestésica

Durante o ato anestésico para cirurgia não obstétrica em gestantes, como na ureterolitotripsia, deve-se considerar aspectos importantes tanto para a segurança materna como fetal, levando-se em conta as alterações fisiológicas próprias da gravidez. Deve-se evitar drogas teratogênicas, evitar a hipóxia fetal e prevenir trabalho de parto prematuro, independente da técnica utilizada. Apesar de não haver estudos randomizados e prospectivos, parece haver segurança semelhante entre anestesia regional (raquianestesia ou anestesia peridural) versus anestesia geral. Em ambas as técnicas deve-se evitar hipotensão, prevenir a aspiração traqueal, deslocar o útero para a esquerda, garantindo oxigenação adequada, normocarbia e euglicemia. Deve-se ainda manter cuidados pós operatórios adequados incluindo analgesia satisfatória, deambulação precoce, monitorização dos batimentos cardíacos fetais e das contrações uterinas34.

No primeiro trimestre da gestação, as principais preocupações fetais são com abortamento e teratogênese. No terceiro trimestre, a principal preocupação é com o trabalho de parto pré-termo. Em mulheres com idade gestacional inferior a 20 semanas, em geral busca-se adiar a cirurgia para o segundo trimestre se possível. Caso seja necessário realizar uma intervenção cirúrgica, em geral a anestesia regional é a primeira escolha, evitando-se assim o emprego de óxido nitroso. A monitorização dos batimentos cardíacos fetais deve ser realizada antes e após o ato operatório. Em mulheres com gestação em curso há mais de 20 semanas, recomenda-se o emprego profilático de tocolíticos. Os batimentos cardíacos fetais e atividade uterina devem ser também monitorados no período trans-operatório34.

Riscos obstétricos

Segundo estudo que avaliou 22.843 neonatos ou fetos com malformações congênitas, a ocorrência de nefrolitíase nas gestantes não mostrou-se um fator de risco para a ocorrência destas malformações35. A cólica renal e suas complicações, por outro lado, elevam o risco de trabalho de parto prematuro36, que pode ocorrer em até 67% dos casos segundo uma série37. Aumentam ainda a necessidade de realização de parto cesáreo38. Em contrapartida, a realização de procedimentos cirúrgicos durante a gestação também eleva o risco gestacional36. Em uma série de 46 gestantes submetidas à ureteroscopia, observou-se dois casos de complicações, com trabalho de parto prematuro (4,3%). A abordagem destas pacientes mostra-se desafiadora desde o diagnóstico até a definição terapêutica, bem como nos cuidados obstétricos. Um tratamento multidisciplinar envolvendo cuidados obstétricos e eventualmente emprego de tocolíticos torna-se essencial.

Em conclusão, a litíase urinária e suas complicações ocorrem com frequência relativamente elevada durante a gestação. O reconhecimento desta afecção, suas complicações e peculiaridades na gestação é de fundamental importância para o obstetra, urologista, nefrologista e todos os profissionais envolvidos no tratamento destas gestantes.

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